Kontroly zdravotní pojišťovny u zaměstnavatelů a OSVČ

Zdravotní pojišťovna má oprávnění provádět kontroly plnění zákonných povinností u zaměstnavatelů a samoplátců. Dovoluje jí to zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění. Zaměřuje se především na zaměstnavatele, kontrol nejsou ušetřeny ale ani osoby samostatně výdělečně činné.

Provádět kontrolu u zaměstnavatelů (plátců pojistného) nebo u osob samostatně výdělečně činných (OSVČ) mohou pouze pověření pracovníci příslušné zdravotní pojišťovny, kteří mají služební průkaz a zvláštní oprávnění, které vydává ředitel zdravotní pojišťovny.

Provádí se dva druhy kontrol:

pravidelné (periodické)

Provádějí se podle ročního plánu kontrol. Kontroly se opakují kvůli promlčecí lhůtě pro vyměření penále v době kratší než 5 let.

nepravidelné (operativní)

Jsou vyvolány zásadními nebo opětovnými poklesy výše plateb pod obvyklý průměr, nebo pokud jiná situace upozorní na porušování povinnosti plátce pojistného, v případě ukončení činnosti plátce atp. Provádění kontroly oznámí zdravotní pojišťovna plátci pojistného dopisem alespoň 2 týdny dopředu.

Kontrola se provádí u plátce pojistného. Kontrolu u zaměstnavatele s menším počtem zaměstnanců nebo u OSVČ je možné po vzájemné dohodě provést přímo v příslušné zdravotní pojišťovně po předložení potřebných dokladů.

Zaměstnavatelé mají povinnost vést průkaznou evidenci o uskutečněných platbách pojistného. Na žádost zdravotní pojišťovny musí předložit údaje rozhodné pro výpočet pojistného, včetně rodného čísla každého zaměstnance (dle § 25 zákona č. 592/1992 Sb.).

Plátce pojistného je podle § 22 odst. 3 (zákon č. 592/1992 Sb.) povinen:

předložit kontrolnímu pracovníkovi na vyžádání účetní a jiné doklady, jež jsou potřebné pro správné stanovení placení pojistného, anebo o které pověřený pracovník požádá, a podat k nim ústně nebo písemně požadované vysvětlení, pokud má pověřený pracovník kontroly pochybnost o jejich úplnosti, správnosti nebo pravdivosti

nezatajovat doklady, které má k dispozici nebo o nichž je mu známo, kde se nacházejí

zajistit vhodné místo a podmínky k provádění kontroly

zapůjčit potřebné doklady i mimo prostor provádění kontroly

Základním písemným dokumentem o provedené kontrole je Zpráva o výsledku kontroly a závěrečný protokol. Tento dokument je také závazným podkladem pro řešení právních následků provedené kontroly, včetně vystavení platebního výměru.

Proti Závěrečnému protokolu může plátce pojistného podat do pěti dnů písemné a zdůvodněné námitky. Po uplynutí této lhůty, pokud nedojde ke shodě, zahajuje zdravotní pojišťovna správní řízení a vystavuje platební výměr.